مار گزیدگی
مار گزیدگی
مرور کلي
تخمين زده مي شود که سالانه 5 ميليون مارگزيدگي در سراسر جهان اتفاق مي افتد که مسؤل 000/125 مرگ در طول سال مي باشد، مارگزيدگي خصوصاً در مناطق گرمسيري و نواحي که قطب کشاورزي است بوفور ديده مي شود، زيرا در اين مناطق تعداد زيادي مار در همزيستي با انسان بسر مي برند.
برخلاف شهرت بدي که مارها در حمله به انسان دارند، بايد دانست که اکثريت مارها بيش از آنچه شما از آنها مي ترسيد از شما مي ترسند و فقط چند گونه مثل شاه کبري )King Cobra) و (Black mambas که نوعي مار( افريقايي است بدون اينکه تحريک شوند گاهي به سمت انسان حمله مي کنند.
مارها جانوراني گوشتخوار و خونسرد هستند و در دماي 32-25 درجه در فعالترين حالت خود بسر مي برند و در هواي سرد نمي توانند خود را فعال نگه دارند. غذاي مارها، حشرات، پرندگان، پستانداران کوچک، ساير خزندگان و حتي ساير مارها مي باشند. از حدود 3000 گونه مار در سطح جهان فقط 400 گونه آنها سمي بوده ولي فقط اينها براي انسان خطرناک نيستند چون بعضي از مارهاي غيرسمي شکار خود را با پيچيدن به دور قفسه سينه جاندار و اعمال فشار و انقباض و شکستن قفسه سينه حيوان که باعث جلوگيري از تنفس جاندار و يا ايجاد ايست قلبي مي شود، در دام مي اندازند. بعضي از مارها هم پس از بدام انداختن شکار و بدندان گرفتن آنها، شکار را بطور کامل مي بلعند. سم مار در حقيقت نوع تغيير يافته بزاق دهان مار است که از غدد بزاقي تغيير يافته براي اين کار توليد مي شود و از طريق دندانهاي توخالي جلوي دهان مار به بدن جاندار تزريق مي گردند. سم مار احتمالاً کمک به هضم شيميائي بدن شکار نيز مي کند..
در سم مار تعداد زيادي مواد شيميايي وجود دارد که هر کدام به قسمتي از بدن جاندار آسيب مي رساند و بطور خلاصه اين مواد شيميائي به 4 دسته تقسيم مي شوند:
1- سموم سلولي: که باعث آسيب موضعي بافت در محل گزش مي شوند.
2- سموم خوني: باعث خونريزي داخلي مي شوند.
3-سموم عصبي: روي سيستم عصبي اثر مي گذارند.
4- سموم قلبي: مستقيماً قلب را تحت تأثير قرار مي دهند.
و خانواده بزرگ مارها مسوؤل اکثر موارد مارگزيدگي مي باشند
1. خانواده الاپيده که شامل مار کبري و مامباس (نوعي مار افريقايي) و مار مرجاني مي باشند.
2. خانواده کروتاليده که شامل انواع افعي ها مثل: مار زنگي و افعي هاي سر خنجري و غيره مي باشند.
گزش توسط مار مي تواند از يک زخم سوراخ مانند کوچک و ساده تا بيماري تهديد کننده حيات و مرگ را باعث شود. هميشه بايد اين نکته را مد نظر داشت که علائم اوليه متعاقب گزش مي توانند گمراه کننده باشند و گاهي قرباني در حاليکه علائم قابل توجه اوليه ندارد،ناگهان بطرف شوک و مشکلات تنفسي سوق پيدا مي کند.
علائم و نشانه هاي بيمار مار گزيده:
گزش توسط مار مي تواند از يک زخم سوراخ مانند کوچک و ساده تا بيماري تهديد کننده حيات و مرگ را باعث شود. هميشه بايد اين نکته را مد نظر داشت که علائم اوليه متعاقب گزش مي توانند گمراه کننده باشند و گاهي قرباني در حاليکه علائم قابل توجه اوليه ندارد،ناگهان بطرف شوک و مشکلات تنفسي سوق پيدا مي کند.
علائم مارگزيدگي را مي توان به 5 دسته تقسيم کرد:
1. اثرات موضعي: گزش توسط افعي ها و بعضي مارهاي خانواد کبري مي تواند دردناک باشد که اکثراً با تورم شديد و ايجاد خونريزي هاي موضعي در ناحيه گزش همراه است. البته در مورد بعضي از مارهاي کبري اين اثر موضعي آنقدر شديد است که بافت اطراف محل گزش دچار مرگ و نابودي مي شود.
2. خونريزي: خصوصاً افعي ها و بعضي از مارهاي خانواده الاپيده مي توانند باعث ايجاد خونريزي در اعضاي داخلي مثل روده ها و حتي خونريزي مغزي شوند. گاهي خونريزي از محل گزش بوده و يا فرد از دهان و زخمهاي قديمي خود دچار خونريزي خودبخود مي شود که اگر به اين موضوع توجه نشود بيمار بطرف شوک و حتي مرگ مي رود.
3. اثرات سيستم عصبي: خصوصاً مارهاي گروه الاپيده و بعضي مارهاي دريائي مي توانند مستقيماً روي سيستم عصبي اثر کنند. خصوصاً مارهاي کبرا و مامبا که از طريق عصبي باعث فلج عظلات تنفسي شده که اگر درمان نشود مي تواند سريعاً کشنده باشد. علاوه بر آن مارها با اثر روي سيستم عصبي مي تواند باعث مشکلات بينائي، اختلالات گفتاري و مشکلات حسي مثل حالت گز گز و مورمور شود.
4. مرگ عضلاني : سم بعضي از مارها مثل افعي راسل ، مارهاي دريائي و بعضي مارهاي خانواده الاپيده استراليائي مي توانند مستقيماً باعث مرگ عضلات در چندين نقطه بدن شوند. قطعات مرده سلولي نيز مي توانند وارد جريان خون شده و به کليه رسيده و باعث مسدود شدن سيستم کليوي شوند، که بعنوان صافي و تصفيه کننده خون عمل مي کنند، که اين خود مي تواند باعث نارسائي کليوي شود.
5. اثر روي چشم : بعضي از مارها مثل مار کبري مي توانند زهر خود را بطرف چشمان قرباني پرتاب کرده با پاشيده شدن سم روي چشم باعث درد و آسيب به اين اندام حساس شوند.
چه موقع بايد بدنبال مراقبتهاي پزشکي بود.
هر قرباني مار گزيدگي بايد در بخش اورژانس بيمارستان بستري شود، مگر اينکه مار از نوع غير سمي تشخيص داده شود. اشتباه در شناسائي مار بعنوان غيرسمي مي تواند يک خطاي بزرگ و غير قابل جبران باشد. البته اگر نوع مار غيرسمي تشخيص داده شد بيمار احتياج به مراقبت از ناحيه زخم خود داشته و علاوه بر آن اگر در طول 5 سال گذشته واکسن يادآور کزاز تزريق نکرده، بايد اين واکسن را نيز تزريق کند، ولي با توجه به اينکه مارها باعث بيماري هاري نمي شوند، گزش توسط مار نيازي به انجام اقدامات پيشگيرانه براي جلوگيري از هاري ندارد
درمان مارگزيدگي
الف : اقدامات اوليه در محل حادثه يا منزل
1. پس از گزش توسط مار ، اولين اقدام جلوگيري از گزش ثانويه همان فرد يا گزش افراد ديگر است . بياد داشته باشيد که مارها مي توانند تا چندين قرباني خود را پياپي نيش بزنند ( تا زماني که سم آنها به اتمام برسد) .
2. سعي کنيد مار را شناسائي و يا حداقل خصوصيات کلي ظاهري آنرا بخاطر بسپاريد که اين کار مي تواند در کمک به پزشک براي تشخيص نوع مار مفيد باشد. البته اين کار بايد به شرطي انجام پذيرد که فرد در معرض گزش ثانويه قرار نگيرد.
- اگر شما توسط يک آلاپيد خطرناک گزيده شده و مشکلات موضعي زخم خيلي شديد نيست، مي توانيد از يک بي حرکت کننده فشاري استفاده کنيد. اين تکنيک که خصوصاً براي مارهاي دريائي و الاپيدهاي استراليائي استفاده مي شود، با پيچيدن يک باند بر روي محل گزش و قسمتهاي بالاتر آن انجام مي شود و سفتي اين باند مثل بانداژي است که بدور مچ پاي پيچ خورده استفاده مي گردد. پس از انجام اين کار عضو گزيده شده توسط يک آتل بي حرکت مي شود. اين تکنيک مي تواند از اثرات تهديد کننده حيات سم بر روي ارگانهاي مختلف بدن کم کرده و يا آنرا به تأخير بيندازد ولي ممکن است آسيب موضعي محل زخم را شديدتر کند.
5. دو اصل کلي را دربرخورد با بيمار مارگزيده را بخاطر داشته باشيد:
- اول اينکه بيمار مار گزيده بايد هرچه سريعتر به مرکز اورژانس رسانده شود تا بتواند از سرم ضد مار استفاده کند، زيرا اين ترکيب مي تواند حافظ جان فرد مارگزيده شود. - اندام گزيده شده بايد تا آنجا که ممکن است حرکت نداشته باشد از آن استفاده نشود تا جذب سم در اندام به تأخير افتد.
· چه اقداماتي در برخورد با بيمار مارگزيده نبايد انجام داد.
1. هرگز محل گزش را شکاف نداده و از مکنده نيز استفاده نکنيد، زيرا هيچ کدام از اين دو کار ( گرچه قبلاً توصيه مي شدند) اثر قابل توجهي بر خروج سم نداشته و فقط باعث افزايش آسيب موضعي محل زخم مي شود.
2. هرگز از يخ استفاده نکنيد زيرا يخ قادر به غير فعال کردن سم مار نبوده و فقط مي تواند باعث سرما زدگي عضو شود.
3. هرگز از الکل و مشروبات الکلي در بيمار مار گزيده نبايد استفاده کرد، گر چه الکل درد را کاهش مي دهد ولي بخاطر اثر گشاد کنندگي عروق باعث افزايش جذب سم از محل گزش مي شود.
4. هرگز از باندهائي که محکم و بسيار سفت(تورنيکه)در بالاي زخم بسته مي شود استفاده نکنيد، زيرا اولاً سود ثابت شده اي ندارد و ثانياً مي توانند باعث افزايش آسيب موضعي به اندام شده و به قيمت از دست دادن اندام بيمار تمام شود.
الف : اقدامات درماني در مرکز اورژانس
- پزشکان ابتدا بر روي علائمي که مي توانند جان بيمار را به خطر بيندازند، تمرکز مي کنند. هرگونه مشکل تنفسي بايد جدي گرفته شود و اگر لازم شد لوله تنفسي در گلوي بيمار کار گذاشته شده و حتي به دستگاه تنفس مصنوعي (ونتيلاتور) وصل مي شود تا به تنفس بيمار کمک شود و اگر بيمار دچار شوک شد، بايد براي بيمار مايعات داخل عروقي و ساير درمانهاي لازم تجويز شود تا خونرساني به اندمهاي حياتي ادامه يابد.
- پزشکان در بيمار گزيده شده اي که علائم قابل توجهي دارد، سرم ضد مار را تجويز مي کنند، که مي تواند درمان نجات دهنده جان بيمار باشد ولي چون بعضي افراد به اين سرم حساسيت دارند، احتمال ايجاد واکنشهاي حساسيتي و حتي شوک نيز وجود دارد که بايد درمانهاي اورژانسي براي مقابله با اين حالت نيز در دسترس باشد (مثل وجود اپي نفرين که داروي اصلي برخورد با بيمار دچار شوک حساسيتي است و ساير داروهاي لازم ).
-
- - البته سرم ضد مار يک عارضه جانبي ديگر هم دارد که بنام « بيماري سرم » معروف است و 10- 5 روز بعد از تجويز سرم اتفاق مي افتد و علائم آن شامل : تب، درد مفاصل، خارش، بزرگي غدد لنفاوي، خستگي و ... مي باشد که گرچه اين حالت نوعي از واکنشهايي حساسيتي است ولي هرگز تهديد کننده حيات نيست.
- - حتي مارگزيدگاني که علائم قابل توجهي ندارد گرچه نياز به سرم ضد مار ندارند ولي بايد براي چندين ساعت تحت نظر باشند و حتي بعضي از آنها احتياج به بستري شدن در بيمارستان پيدا مي کنند. - بايد زخم بيمار تميز شده و بدنبال دندان شکسته و يا ساير مواد آلوده کننده زخم بود. بعضي از زخمها نياز به آنتي بيوتيک براي جلوگيري از عفونت زخم دارند و اگر در 5 سال گذشته بيمار واکسن کزاز نزده باشد بايد واکسن دريافت کند.
- - در موارد نادر بيمار مار گزيده احتياج به مشاوره با جراح پيدا مي کند. گاهي در اثر مارگزيدگي اندام بيمار آنچنان ورم مي کند که عضلات، سرخرگها و اعصابي که در داخل آن محدوده از اندام وجود دارند، تحت فشار قرار گرفته و سرانجام خونرساني عضو دچار اختلال مي شود و با قطع خونرساني، عضو دچار اختلال مي شود، بيمار احساس درد شديدي در اندام خود و همچنين احساس گزگز و مورمور مي کند و در نهايت اندام سفيد رنگ شده و سرد مي شود که اگر سريعاً اين حالت درمان نشود و اندام بيمار از دست خواهد رفت و بايد قطع شود.
- - مراحل ابتدائي اين حالت اگر با بالا نگه داشتن اندام و ساير درمانها کنترل نگردد،نياز است جراح پوست و بافت زير آن را شکاف دهد تا فشار از روي عضلات، اعصاب و سرخرگها برداشته شده و اين کار مي تواند از نابود شدن عضو جلوگيري کند.
اقدامات بعدي
پيگيري :
- هر بيمار مار گزيده اي که از بيمارستان مرخص مي شود بايد بداند که به محض اينکه علائم بدتري پيدا کرد، بايد سريعاً به بيمارستان آورده شود اين علائم شامل : اختلال تنفس ، اختلال در وضعيت ذهني، شواهد خونريزي بدتر شدن درد و بدتر شدن ورم عضو است.
- همانطور که پيشتر گفته شد بعضي از افرادي که سرم ضد مار دريافت مي کنند ،10- 5 روز بعد دچار تب، درد مفاصل، کهير ، ... مي شوند که به « بيماري سرم » معروف است و تهيد کننده حيات نيست ولي احتياج به مراقبتهاي پزشکي دارد.
- - همچنين بيماران مارگزيده (خصوصاً قربانيان مار زنگي) در چند هفته اول پس از گزش بايد پزشک خود را قبل از اقدامات جراحي (چه اورژانسي و چه اعمال جراحي با وقت قبلي) مطلع کنند زيرا گزش بعضي از مارها، اختلالات انعقادي خون را تا چند هفته بعد نيز بدنبال دارد.
پيشگيري :
1. هرگز قصد آزار، دستکاري و يا گرفتن مارها خصوصاً مارهاي با ظاهر سمي را نداشته باشيد و به اين ترتيب آنها را در حمله به خود تحريک نکنيد.
2. بياد داشته باشيد که مارها از شما بيشتر مي ترسند تا شما از مارها. پس در صورت مواجهه با مار بجاي حمله بطرف مار به او شانس فرار از محل را بدهيد و به اين ترتيب از گزش خود جلوگيري کنيد.
3. در هنگام کار در محلهائي که احتمال وجود مار هست، پوشيدن پوتينهاي بلند و يا استفاده از دستکش در هنگام کارهائي مثل جمع کردن هيزم و ... استفاده از شلوار بجاي شلوراک و مراقبت از اينکه دست يا پاي خود را در چه محلي مي گذاريد مي تواند تا حدي از شدت گزشها کم کند.
عاقبت بيمار مار گزيده:
همانطور که قبلاً نيز ذکر شد اکثريت گزشها توسط مارهاي غير سمي مي باشد که اين گروه فقط نياز به مراقبت از زخم و تزريق واکسن کزاز دارند و خطر جدي براي حيات به حساب نمي آ يند. اما در گروه گزشهاي مارهاي سمي نيز بايد دانست که تمام گزشها با تزريق سم همراه نيست حدود 20% گزش توسط مار زنگي و ساير افعي ها و حتي در صد بيشتري از گزشها در خانواده الاپيده بدون تزريق سم بوده که اين نوع گزش که « گزش خشک » ناميده مي شود نيز اساساً مانند گزش مار غير سمي درمان مي شوند.
در مورد ساير گزشهاي مارهاي سمي که همراه با تزريق سم است، در صورتي که سريعاً به مرکز اورژانس رسانده شوند نيز خطر بر طرف خواهد شد براي مثال در کشور آمريکا حدود 8000 گزش با مار سمي در طول سال رخ مي دهد که 10 مورد مرگ در سال را باعث مي شوند که موارد مرگ هم بخاطر تأخير در مراجعه به مراکز اورژانس بوده است. در مورد مارهاي سمي خصوصاً خفيف بودن علائم اوليه نبايد فرد را فريب دهد و خود را بي نياز از اقدامات درماني ببيند و بايد بدون توجه به شدت علائم و بدون تأخير در جستجوي مراقبتهاي پزشکي برآيد .
و سرانجام در سالمندان و در کودکان و کسانيکه بيماري طبي همزمان ديگري نيز دارند، مار گزيدگي علائم بيشتري را باعث شده و خطر بيشتري دارد.
مارهاي سمي و غير سمي را تشخيص
1- سر مارهاي سمي: سـر مارهاي سمي اكثرا به صورت مثلثي شكل مي باشد و معمولا با بدنشان زاويه دارد.
نكته : سر مارهاي مرجاني مثلثي شكل نبوده و با بدن نيز زاويه اي درست نمي كند ، ولي اين مار سمّي مي باشد.
2- مردمك چشم مارهاي سمي: مردمك چشم مارهاي سمي به صورت خطي ( بيضي ) و شبيه به چشم هاي گربه مي باشد ، ولي مردمك چشم مارهاي غير سمي مدور مي باشد
كمك هاي اوليه در مار گزيدگي
*رعايت نكات ايمني مانند استفاده از لباس و كفش مناسب جهت جلوگيري از مار گزيدگي
* دور كردن يا پرهيز از خطر
* از هرگونه تلاش براي گرفتن مار و يا دنبال كردن آن جدا خودداري فرماييد.
* ارزيابي اوليه و كنترل ABC
*بي حركت كردن مصدوم جلوگيري از فعاليت بدني وي
* آرامش دادن به مصدوم و حمايت رواني ( استرس و ترس در مصدوم باعث افزايش فشار خون و انتقال سريع سم به بدن وي خواهد شد )
* بي حركت عضو گزيده شده (آتل بندي )
* استفاده از پمپ مكنده مخصوص گزيدگي ( اكستراكتور ) در صورت در دسترس بودن
* نگه داشتن عضو گزيده شده در سطح قلب يا پايين تر
* انتقال سريع مصدوم به نزديك ترين مركز درماني
نكته : استفاده از كمپرس سرد در مار گزيدگي ممنوع مي باشد.
نكته : از بريدن و مكيدن محل گزيدگي جدا خودداري فرماييد ، اين روش منسوخ شده است.
* محل گزيدگي را با آب و صابون فراوان بشوييد.
* بالا و پايين محل گزيدگي را با باند محدود كننده ببنديد.
کلید واژه ها : عشق. خوب . پزشکی . پرستاری. دوستانه. مسمومیت . سفر گزیدگی. ایران